诊所医保培训内容

诊所医保培训内容

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证本医院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合本医院实际情况，从以下十二个方面制定医保管理制度
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办·有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范—次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的'正常开展。
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

诊所医保管理制度及管理规定

法律分析：1、对医保患者要验证医保（社保）卡、身份证及本人是否一致。2、定期对复诊患者进行身份核对，并有记录。3、严格执行各项已公示的收费标准。4、社保卡由患者自行携带，不得交放诊所管理。5、建立会诊汇报制度，对符合转往上级医院收治的患者应及时转院。6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 第四十三条 劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

个体诊所医保管理规章制度

法律分析：一、认真核对病人身份。参保人员就诊.时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事.先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量， 慢性疾病不超过半月量。

法律依据：《医疗机构管理条例》 第三条 医疗保障行政部门负 责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称"医保协议”)， 提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

诊所医保业务管理制度

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我从重庆政府网站找到了一份资料，是关于个体诊所办理定点医疗机构的，希望能对你有帮助。祝你能早日办理通过，造福一方百姓。申请定点医疗机构资格应具备以下条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》，军队医疗机构持相应证件；（二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，配备了必要的管理人员和设备；（三）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；（四）按照重庆市人民政府办公厅《关于加强2011年基本药物采购管理工作的通知》（渝办发〔2011〕355号）要求成为药交所会员单位，并在药交所购买医保药品、器械及耗材；（五）开展的主要医疗服务项目属于医疗保险范围；（六）对开展住院医疗的，综合性医院批准床位在50张以上；专科医疗机构在30张以上；社区医疗机构和乡镇卫生院床位不限；（七）具备与全市医保信息系统联网运行的能力，并有完善的内部计算机管理系统，乡村卫生室可适当放宽；（八）无卫生、价格等相关部门的违规处罚；人力社保行政部门取消定点医疗机构资格后满3年；（九）工作人员按规定参加社会保险；（十）其它应该具备的条件。如果您具备以上条件，请您到所在地的医保经办机构申请，申请时应提供以下材料：（一）《重庆市医疗保险定点医疗机构申请书》（申请书由市人力社保部门统一格式，申报单位在网站上自行下载）；（二）《医疗机构执业许可证》正副本复印件；（三）《重庆药品交易所入市协议》复印件；（四）大型医疗仪器设备清单；（五）上年度业务收支情况及可承担医疗保险服务能力介绍材料；（六）社区卫生机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；（七）医技人员花名册及执业证件复印件、参加社会保险的证明材料；（八）其它要求提供的材料。

个体诊所医保管理制度

《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》中对申请开办个体诊所的人员有规定。《医疗机构管理条例实施细则》第十三条规定：在城市设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：（一）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作；（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他条件。医师执业技术标准另行制定。在乡镇和村设置诊所的个人的条件，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。执业医师法规定,从医五年并取得主治医师职称可以申请个体行医.临床专业中专以上毕业证+医师资格证+执业医师证.哪这三证去当地卫生局申请医疗机构许可证。到当地药品管理局申请药品使用许可证。就可以开业了

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